新疆庆华煤制天然气项目“4•22” 冷渣机爆裂事故调查报告

  名工人死亡。事故发生后，州、县两级党委、政府格外的重视。当日，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》、《新疆尔自治区生产安全事故报告和调查处理实施办法》有关法律法规，县人民政府授权成立由县安监局、公安局、人社局、总工会、伊东工业园区管委会等部门和外聘专家组成的事故调查组，对该起事故进行了调查和取证工作。日召开事故分析会，对事故经过、事故原因、事故性质、责任划分和对责任者的处理等形成了一致意见，现报告如下：

  肖吾开提·热加甫，男、尔族、1976年8月15日出生、41岁、户籍所在地新疆伊宁县曲鲁海乡吾日勒克村6组，身份证号码：330。系新疆庆华能源集团有限公司职工。

  新疆庆华能源集团有限公司位于新疆伊犁哈萨克自治州伊宁县伊东工业园，为新疆庆家煤制天然气示范项目基地，以年产55亿立方米的煤制天然气项目为核心，配套建设60万吨煤焦油加氢项目、合成氨项目、综合利用热电厂项目和年产200万吨粉煤灰制水泥项目。煤制气项目工程建设总投资278亿元，整个煤制天然气项目建成投产后，每年可实现出售的收益160亿元，利税25亿元，直接或间接创造就业岗位10000多个。新疆庆华年产55亿立方米的煤制天然气项目是疆内首个获得国家级核准的现代煤化工项目，同时也是国内非公有制企业中产业顶级规模的国家级示范项目。

  新疆庆华能源集团有限公司热电车间安装有5台280t/h高压（10MPa540℃）流化床锅炉生产蒸汽供发电及其他动力设备用汽,运行方式为4运1备用。锅炉为江苏无锡华光锅炉厂生产，每台炉配套2台滚筒式冷渣机，为江苏东安特钢机械设备有限公司生产。其中1号锅炉于2012年11月投入低负荷试运行，至今稳定运行4年时间，该炉于2017年3月21日停车检修，4月11日开炉，锅炉本体、辅机（包括冷渣机）运行正常，公司未发现不正常的情况。4月18日，热电车间运行四班工人发现1号锅炉南侧冷渣机安全阀漏水，当班工人关闭了冷渣机进出水阀门，1号锅炉南侧冷渣机处于停用状态。

  2017年4月22日京时15:00许，新疆庆华能源集团有限公司热电车间运行三班工人肖吾开提·热加甫和实习生马合沙提·赛里哈孜，受班长赵国辉指派到锅炉厂房零米层，对1号锅炉和2号锅炉执行排渣作业。到作业现场后，肖吾开提·热加甫在1号锅炉南侧冷渣机进行排渣作业，马合沙提·赛里哈孜则负责5号锅炉排渣作业。京时16:20许，1号锅炉南侧冷渣机突然发生爆裂，冷渣机筒体受反作用力向西位移14米，冷渣机东侧进出水管断脱，落渣管损毁，冷渣机水室出口侧端盖脱焊跌落，蹦出的机器部件击中肖吾开提·热加甫，造成其受伤倒地。这时在锅炉厂房中控室的运行值长李波发现1号锅炉一次风机跳闸，便向热电车间主任刘建军汇报了情况。刘建军赶到锅炉厂房南门时发现1号锅炉下方有蒸汽喷出，并伴有床料冒出。随后刘建军指挥搜救，发现了受伤倒地的肖吾开提·热加甫，刘建军立即向公司领导及安环部汇报了事故情况，同时指挥中控对1号锅炉进行了隔离解列。厂内急救车、消防车赶到后，将受伤的肖吾开提·热加甫救出并送往伊宁县人民医院救治，送到医院后经医生诊断肖吾开提·热加甫已死亡。

  肖吾开提·热加甫在执行排渣作业时误操作，导致事故冷渣机冷却水腔冷却水汽化，急剧产生大量蒸汽，压力骤升，超过冷渣机冷却水腔承受的压力，大量能量意外瞬间释放，转化为机械能，在薄弱点发生爆裂是造成事故的直接原因。

  1、新疆庆华能源集团有限公司风险辨识和事故隐患排查治理不力，忽略了冷渣机的重大安全风险，未及时有效地发现并有效治理存在的事故隐患；

  2、新疆庆华能源集团有限公司未在有较大危险因素的停用设备上，设置明显的状态识别标志等安全警示标志；

  3、新疆庆华能源集团有限公司安全生产教育培训不力，工人安全意识淡薄，缺乏安全操作技术知识；

  5、控制保护不完善。断水保护没有动作，冷渣机冷却水进水门后无压力表，出水门前无温度计。设备正常运行中出现超温超压时没有监控和保护；

  6、新疆庆华能源集团有限公司冷渣机仪表保护没有定期校验保持合格有效投入；

  1、新疆庆华能源集团有限公司：安全风险辨识和事故隐患排查治理不力；未在有较大危险因素的停用设备上，设置明显的状态识别标志等安全警示标志；安全生产教育培训不力；冷渣机仪表保护没有定期校验保持合格有效投入的行为。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款、第三十二条、第三十三条第二款、第三十八条第一款的有关法律法规，对事故发生负有管理责任。建议伊宁县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定对发生意外事故的新疆庆华能源集团有限公司进行行政处罚。

  2、新疆庆华能源集团有限公司总经理刘福生:作为企业安全生产第一责任人，组织制定的冷渣机安全管理制度和操作规程不完善，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未能及时消除生产安全事故隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第二项、第五项的有关法律法规，对事故发生负有领导责任。建议伊宁县安全生产监督管理局根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的有关法律法规，对负有领导责任的刘福生给予行政处罚。

  1、建议新疆庆华能源集团有限公司依照企业内部规章制度对相关责任人予以相应处理，并将处理结果上报伊宁县安全生产监督管理局。

  2、建议伊宁县人力资源和社会保障局对死者肖吾开提·热加甫的善后和赔付工作按照《工伤保险条例》规定做处理，并将处理情况报县安监局备案。

  1、新疆庆华能源集团有限公司要召开全公司职工大会，通报事故情况，举一反三，开展事故警示教育，以该事故作为典型案例，组织公司从业人员进行安全教育；

  2、立即在全企业内部开展安全生产大检查，对存在的事故隐患及时排除、整改；严格按照《危险化学品企业事故隐患排查治理实施导则》要求，加强完善本公司事故隐患排查治理制度，并严格执行；

  3、公司主要负责人到每个从业人员要严格落实安全生产责任制，责任落实到具体部门、车间、岗位和具体人。

  4、制定专项的设备状态标示管理制度，并严格执行，加强对设备、设施使用状态的管理，避开使用错误的发生。

  5、对冷渣机供水系统来进行改造，保证水腔流量稳定，同时加装安全阀、流量计、压力表及温度计，增加断水保护，并将测量信号反馈到锅炉控制室，严格监控排渣作业各项指标变化，防止设备超压。对五台炉全部检验测试仪器要定期校验保持准确有效；

  6、立即组织对冷渣机操作规程进行修订、完善，明确安全操作要点。同时，组织锅炉运行人员、相关管理、技术人员学习事故通报、修改后的操作规程；并进行考试，严格考核，考核不合格的离岗继续学习，不得上岗；

  7、加强安全管理力度，学习先进企业的管理经验，建议在企业内部将冷渣机纳入能承受压力的容器管理；

  8、向冷渣机制造商反馈信息，听取制造商的分析，讨论改进的对策措施，并落实到新的订货产品上。

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